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新观点:静脉溶栓前不进行头CT扫描可行吗?

发布时间:2016-10-24??

摘要:?卫生部《中国医学论坛报》主办,与国际权威医学期刊

????????时间就是大脑。为了减少发病到静脉rtPA溶栓的时间,有人提出来卒中患者可以不进行头CT扫描直接静脉溶栓。这个看似“找死”的想法,也许以后可能推广到临床,推广到救护车上。

????????静脉溶栓前CT扫描的目的主要是为了鉴别脑出血。脑出血患者给予rtPA静脉溶栓有害吗?截止到目前为止尚无临床证据,但是动物实验显示胶原酶诱导ICH给予rtPA取得了不同的结论。一些研究发现rtPA导致血肿扩大,其他最近的研究显示给予高达10 mg/kg rtPA并不会导致血肿扩大,也没有发现不良作用。

????????Foerch等针对这些现象提出了几种可能的机制。首先,原发性ICH血肿腔内为全血,包含了大量血小板。与富含红细胞的血栓相比,富含血小板的血栓不容易受到rtPA的影响。另外,不像缺血性卒中血管内的血凝块,破裂血管周围的血凝块非常巨大,标准剂量rtPA不足以溶解掉ICH血肿内的血栓。事实上,即使对于动脉内的血栓比如血栓长度超过8mm,rtPA的疗效会显着下降。血管周围的高压力,比如血肿和水肿脑组织对血管壁的压迫能够维持血肿的稳定,这种压力能够阻碍rtPA到达血凝块的部位,也能抑制药物对血凝块的分解作用。Clear III研究探讨了脑室出血患者脑室内给予rtPA溶解血凝块的作用,结果发现rtPA能够改善大量脑室出血患者的预后。

????????最近研究和meta分析也发现既往脑微出血的患者给予静脉溶栓治疗有可能会增加出血的风险,但是这种出血没有逆转rtPA静脉溶栓的获益。

????????综上所述,我们没有证据说明ICH给予rtPA是有害的。患者的临床症状与体征,以及血中biomarker,这些都有助于我们把缺血性卒中和出血性卒中鉴别开来。也许将来有一天,我们在院前不进行脑CT扫描就可以给患者静脉溶栓了。

????????文献出处:

????????Neurology. 2016 Jul 12;87(2):214-9. doi: 10.1212/WNL.0000000000002835. Epub 2016 Jun 15.

????????And why not thrombolysis in the ambulance (at least for some)?

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